人體腹壁是一個生理功能的整體，由不同解剖結構與層次構成。在腹壁不同部位，可采用不同的外科技術或手術入路。腹壁的幾處解剖隔斷將腹壁的解剖空間相互分隔，打開解剖隔斷，連通各處組織空間，就能創造出巨大的腹直肌后及腹膜外間隙，從而實現全內臟囊分離技術。筆者從腹壁的解剖分區、腹膜在全內臟囊分離技術中的解剖意義以及腹壁不同解剖分區全內臟囊分離技術的細節與注意事項進行探討。
巨大補片加強內臟囊技術、腹直肌后修補術、組織分離技術、腹橫肌松解術(transverse abdominis muscle release，TAR)是疝外科發展歷史上幾個關鍵技術節點，在疝外科發展歷程中發揮了里程碑的推動作用［1-5］。然而，上述手術都是切口較大的開放手術，創傷大、并發癥多。1993年LeBlanc和Booth［6］提出腹腔鏡腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，由于其手術創傷小、技術簡單等特點，在全世界廣泛開展。但是，防粘連補片和固定釘槍的使用導致手術費用較高，補片植入腹腔后造成異物以及補片有創固定引起疼痛等問題一直困擾著腹腔鏡IPOM的臨床應用［7-9］。因此，近年來IPOM的使用呈逐漸減少趨勢。近10年來，疝外科微創手術發展迅猛，上述各種疝外科經典手術目前基本都可以在微創手術下完成，包括Reinpold等［10］提出的小切口開放式肌后修補術。Schwarz等［11］建立的內鏡輔助小切口開放式肌后修補術。Belyansky等［12］開創的增強視野全腹膜外補片植入術(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)。腹腔鏡TAR［13-14］。筆者近期提出的完全內鏡下腹直肌后修補術(totally endoscopic sublay，TES)和內鏡下全腹膜外技術［15-17］。盡管各種微創手術在方法和入路上各不相同，但解剖原理一致。人體腹壁是一個生理功能的整體，由不同解剖結構與層次構成。在腹壁的不同部位，可采用不同的外科技術或者手術入路。腹壁疝微創手術要求手術醫師對腹壁解剖結構具有較高的認識。
1 腹壁的解剖分區
根據腹壁的解剖界線，可以將腹壁分為中間區域和兩側腹區域。見圖1。腹直肌區(A區)、腹白線區(B區)、腹下及盆腔區(C區)組成中間區域。左右對稱的側腹區(D區)組成兩側腹區域。中間區域和兩側腹區域在半月線處分界，其中中間區域被弓狀線分為上部和下部，上部有后鞘而下部缺如后鞘。
腹直肌區以半月線為外側界，腹白線為內側界，左右兩側對稱但被腹白線區分隔不相通。腹直肌區理想的解剖層面是腹直肌后間隙，該層面解剖疏松、易于分離、毛細血管豐富、補片置入后易于組織長入［18］。腹白線區后方為腹膜，其理想的解剖層面為該區的腹膜外層。臍部將該區的腹膜外層分隔為上下兩部分，上部有肝圓韌帶走行，下部有閉鎖的臍動脈韌帶走行，越靠近劍突處腹膜外層脂肪越多，層面組織越疏松，此層面可向上直至經劍突后方延伸至胸骨后及膈肌中心腱。腹下及盆腔區理想的解剖層面為該區的腹膜外層，向下可進入恥骨后盆腔區域，也稱恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)。側腹區具有三層肌肉結構(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)，其常用的解剖層面為腹膜與腹橫筋膜之間的層面，由于該層面位于腹腔側后方，也稱后腹腔間隙。泌尿外科后腹腔鏡手術中經常使用后腹腔間隙，而疝外科的側腹疝、腰疝以及膈疝修復術中也常使用后腹腔間隙［19-21］。由于支配精索、陰囊及腹股溝區皮膚軟組織的髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經也穿行于后腹腔間隙，因此，可在此區域行上述神經的全部或選擇性切除以治療腹股溝疝術后的頑固性疼痛［22］。此外，腹外斜肌與腹內斜肌之間的解剖層面由于結構疏松，腹腔鏡下建立腔隙后，可將腹外斜肌或腱膜以及Scarpa筋膜縱向切斷，使腹直肌復合體的側方拉力得到松解，從而可向中線推移，關閉中線缺損，這就是內鏡輔助組織分離技術［23］。而腹內斜肌與腹橫肌之間由于是血管神經走行層面，故一般不作為外科解剖層面［24］。筆者認為：腹壁的幾處解剖隔斷將腹壁的解剖空間相互分隔，包括腹白線將左右腹直肌后間隙分隔、半月線將腹直肌后間隙與外側的腹膜外間隙分隔、手術切口瘢痕將原來相通的組織空間分隔；若能將上述解剖隔斷打開，連通各處組織空間，就能創造出巨大的腹直肌后及腹膜外間隙，從而實現全內臟囊分離技術(totally visceral sac separation，TVS)，可放置大張網片修復腹壁缺損［25］。
2 腹壁不同解剖分區的TVS
2.1 腹直肌區與腹白線區
腹直肌區與腹白線區疝或腹壁缺損的修復，需要將左右兩側腹直肌后間隙連通。因此，需要將兩側的后鞘內側緣縱向切開，使得原來不相通的左側腹直肌后間隙、腹白線區對應的腹膜外層、右側腹直肌后間隙連通以容納大張網片對前腹壁的加固修復。具體手術方法可分為：(1)從下向上法，適用于臍部及相對靠近臍部的腹壁缺損。從腹下區建立腹膜外層的觀察孔及操作孔后，向上分離，進入腹直肌后間隙，同時向頭側縱向切開兩側后鞘內側緣，繞開臍部并保持腹白線完整，對缺損予以縫合關閉，切開的后鞘可曠置，但腹膜的破損需縫合關閉，最后將補片置于連通的左側腹直肌后間隙、腹白線區對應的腹膜外層、右側腹直肌后間隙區域［15-16］。(2)從上向下法，適用于臍部及臍部以下的腹壁缺損。在一側腹直肌后間隙建立觀察孔及操作孔，初步分離一側腹直肌后間隙，在內側緣切開后鞘，進入腹白線區對應的腹膜外層，向對側分離大約 3~4 cm，切開對側后鞘內側緣，進入對側腹直肌后間隙。在對側腹直肌后間隙建立操作孔，繼續向下分離，向下縱向切開兩側后鞘，分離完畢后關閉前缺損與腹膜破損，放置補片。筆者將這種先后切開兩側后鞘從而連通肌后間隙的技術稱為跨越技術(Crossover)。見圖3。(3)從左向右或從右向左法，適用孤立于腹上區、距離臍部>5 cm的腹壁缺損。在一側腹直肌后間隙建立觀察孔及操作孔，向對側分離，僅需完成向對側的跨越并分離對側腹直肌后間隙，無需向下分離，將補片置于連通的左側腹直肌后間隙、腹白線區對應的腹膜外層、右側腹直肌后間隙區域。見圖4。對于部分較小的腹上區原發性腹壁缺損，當從一側腹直肌后間隙分離進入腹白線區對應的腹膜外層時，可繼續向對側分離出足夠的腹膜外層面，無需切開對側后鞘，最后將補片置于腹直肌后間隙、腹白線區對應的腹膜外層及腹直肌腹膜外層面。
2.2 腹下及盆腔區
對于常規的腹股溝疝，可直接采用經典的中線布孔全腹膜外補片植入術(totally extraperitoneal，TEP)。對于部分疑難下腹疝，包括臍部-恥骨距離較短的腹股溝疝、巨大陰囊疝、滑動疝、嵌頓疝、復發性疝以及腹下區或盆腔有開放手術史的腹股溝疝或下腹腹壁疝，可采用eTEP［25-26］。eTEP是利用弓狀線頭側的腹直肌后間隙與弓狀線尾側的腹膜前間隙相延續的解剖特點，將原來臍部下的觀察孔轉移至一側腹直肌區域的前腹壁(臍部以上)，通過腹直肌后間隙向下越過弓狀線，剪開腹橫筋膜淺層進入到經典的TEP層面，能夠在一個相對廣闊的“腹膜前間隙”中完成后續操作［25］。
2.3 側腹區
位于側腹的腹壁疝或缺損，包括原發性上腰疝、下腰疝，腰部切口疝以及腰部膨出等，可采用泌尿外科常用的后腹腔入路，直接從側腰部建立后腹腔間隙，分離擴大空間，將疝囊和疝內容物回納，隨后關閉疝環，放置腹膜外補片修補。后腹腔間隙區域可見走行于腰方肌表面的髂腹下神經和髂腹股溝神經以及在腰大肌前方的生殖股神經，因此，可在此區域行上述3支神經的全部或選擇性切除［22］。此外，部分膈疝修補術以及部分肝膽外科的手術也可選擇經后腹腔間隙施行［21,27-28］。
部分位于半月線周圍的腹壁缺損，包括肋緣下切口疝、開腹闌尾手術切口疝、腹直肌旁切口疝等，可統稱為不規則部位切口疝，其腹壁缺損的修復需要通過采用TAR以連通腹直肌后間隙和側腹的腹膜外間隙［4］。手術操作中需要在半月線鞘內側緣，血管神經束的內側切開后鞘，顯露下方的腹橫肌纖維或筋膜，將其離斷，進入到腹膜與腹橫筋膜之間的層面，然后向側方分離并擴大腹膜外間隙。見圖6。TAR操作中，需注意腹上區腹橫肌纖維較多，而腹下區逐漸轉為腹橫肌筋膜，這與腹橫肌的解剖特點相關［4］。嚴格上說，在施行腹股溝疝TEP中，為擴大側方髂窩間隙(Bogros間隙)，離斷側方半月線附著點的過程也屬于TAR操作。
2.2 腹下及盆腔區
對于常規的腹股溝疝，可直接采用經典的中線布孔全腹膜外補片植入術(totally extraperitoneal，TEP)。對于部分疑難下腹疝，包括臍部-恥骨距離較短的腹股溝疝、巨大陰囊疝、滑動疝、嵌頓疝、復發性疝以及腹下區或盆腔有開放手術史的腹股溝疝或下腹腹壁疝，可采用eTEP［25-26］。eTEP是利用弓狀線頭側的腹直肌后間隙與弓狀線尾側的腹膜前間隙相延續的解剖特點，將原來臍部下的觀察孔轉移至一側腹直肌區域的前腹壁(臍部以上)，通過腹直肌后間隙向下越過弓狀線，剪開腹橫筋膜淺層進入到經典的TEP層面，能夠在一個相對廣闊的“腹膜前間隙”中完成后續操作［25］。
2.3 側腹區
位于側腹的腹壁疝或缺損，包括原發性上腰疝、下腰疝，腰部切口疝以及腰部膨出等，可采用泌尿外科常用的后腹腔入路，直接從側腰部建立后腹腔間隙，分離擴大空間，將疝囊和疝內容物回納，隨后關閉疝環，放置腹膜外補片修補。后腹腔間隙區域可見走行于腰方肌表面的髂腹下神經和髂腹股溝神經以及在腰大肌前方的生殖股神經，因此，可在此區域行上述3支神經的全部或選擇性切除［22］。此外，部分膈疝修補術以及部分肝膽外科的手術也可選擇經后腹腔間隙施行［21,27-28］。
部分位于半月線周圍的腹壁缺損，包括肋緣下切口疝、開腹闌尾手術切口疝、腹直肌旁切口疝等，可統稱為不規則部位切口疝，其腹壁缺損的修復需要通過采用TAR以連通腹直肌后間隙和側腹的腹膜外間隙［4］。手術操作中需要在半月線鞘內側緣，血管神經束的內側切開后鞘，顯露下方的腹橫肌纖維或筋膜，將其離斷，進入到腹膜與腹橫筋膜之間的層面，然后向側方分離并擴大腹膜外間隙。見圖6。TAR操作中，需注意腹上區腹橫肌纖維較多，而腹下區逐漸轉為腹橫肌筋膜，這與腹橫肌的解剖特點相關［4］。嚴格上說，在施行腹股溝疝TEP中，為擴大側方髂窩間隙(Bogros間隙)，離斷側方半月線附著點的過程也屬于TAR操作。
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