膜解剖平面在腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)中臨床意義

全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是腹膜前間隙手術(shù)，可將腹橫筋膜（TF）和腹膜組成的間隙理解為單層TF和多層次腹膜前筋膜（PPF）所構(gòu)成的筋膜間平面。PPF將腹膜前間隙分為壁平面和臟平面。中央?yún)^(qū)域分離應(yīng)在壁平面操作，過淺或過深有損傷腹壁下血管或膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。壁平面是TEP的“神圣”平面，但在斜疝區(qū)域時(shí)，為了分離疝囊和保護(hù)精索，必須轉(zhuǎn)入臟平面進(jìn)行。“平面轉(zhuǎn)換”對(duì)于疝囊回納、腹膜前環(huán)分離以及補(bǔ)片展平等操作具有重要的臨床意義。現(xiàn)代疝外科對(duì)腹膜前間隙的認(rèn)知逐漸從“膜”轉(zhuǎn)向“面”，核心是強(qiáng)調(diào)TEP應(yīng)在不同區(qū)域進(jìn)入相對(duì)應(yīng)的平面，而非尋找所謂的“膜”。

腹股溝疝腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）是在腹膜外間隙操作，技術(shù)上合理，但空間較小，手術(shù)有一定難度。前腹壁的腹膜外間隙（extraperitoneal space）稱為腹膜前間隙（preperitoneal space），內(nèi)有膀胱、生殖血管、輸精管等結(jié)構(gòu)，TEP術(shù)中如能精準(zhǔn)找到膜解剖層次，就能最大程度發(fā)揮其臨床優(yōu)勢(shì)。有關(guān)前腹壁膜解剖的文獻(xiàn)報(bào)道不少，但觀點(diǎn)不一，爭議較多。本文以目前國內(nèi)應(yīng)用最多的鏡推法中線位TEP為例［1］，結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)探討前腹壁的膜、間隙和平面在TEP中的臨床意義。

1    膜和間隙

TEP曾一度被認(rèn)為是在腹橫筋膜（transversalis fascial，TF）淺、深兩層之間進(jìn)行手術(shù)，但現(xiàn)代疝外科基本否定了這樣的觀點(diǎn)。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道TF為單層結(jié)構(gòu)，淺層（靠近體表）即TF，深層（靠近腹腔）應(yīng)為腹膜前筋膜（preperitoneal fascial，PPF）［2］。理由如下：(1)從術(shù)式定義來看，TEP是腹膜前間隙手術(shù)，而不是腹橫筋膜間隙手術(shù)。(2)從膜特性來看，TF不含細(xì)胞成分。PPF含脂肪和腹膜細(xì)胞，與腹膜前脂肪一起構(gòu)成腹膜前間隙［3］。（3）從胚胎發(fā)育來看，TF來源于壁筋膜，覆蓋在腹壁肌層和血管表面，屬于血管筋膜。PPF來源于腹膜外筋膜（extraperitoneal fascial），覆蓋包繞腹膜外器官，屬于遷移筋膜［4］。TF和PPF分屬不同的筋膜體系，有各自獨(dú)立的神經(jīng)血管，存在容易分離的無血管平面［5］。

1.1    淺層    TEP操作空間的淺層是TF。事實(shí)上，TF除腹股溝區(qū)外其他部位均非常淺薄，是不易辨認(rèn)的模糊結(jié)構(gòu)［6］。采用鏡推法沿腹直肌后鞘前行時(shí)，需要向深面穿過TF才能進(jìn)入腹膜前間隙。此處除TF外，還有腹直肌筋膜（rectal fascial）、PPF無名筋膜等其他一些結(jié)構(gòu)。Ansari等［7］在TEP中提出腹直肌筋膜概念，在其淺面分離會(huì)損傷腹壁下血管。當(dāng)鏡推法穿過TF時(shí)還可以看到腹膜前脂肪，TF本身不含脂肪，但其深面分布著一些含腹膜前脂肪的PPF多層次淺表結(jié)構(gòu)，其變異較大，有文獻(xiàn)稱之為PPF無名筋膜［8］。從此可見，鏡推法進(jìn)入真正的腹膜前操作空間時(shí)，需要依次穿過腹直肌筋膜、TF和PPF無名筋膜，這些筋膜交織在一起無法也無需辨清，被約定成俗的統(tǒng)稱為TF。

1.2    深層    TEP操作空間的深層是PPF。PPF早期被誤稱為TF深層，現(xiàn)在認(rèn)為腹膜前間隙內(nèi)所有的膜都可泛稱為PPF［2］。如果采納膜是連續(xù)的“圓筒狀”理論，位于前腹壁可稱為PPF，位于側(cè)腹壁可稱為腹膜外筋膜，位于后腹壁可稱為腹膜后筋膜（retroperitoneal fascia）或腹膜下筋膜（subperitoneal fascia）。如果采納膜是“多層次”理論，PPF可看作是包繞腹膜外器官的多層次結(jié)構(gòu)，在不同區(qū)域有不同的名稱。前腹壁包繞膀胱稱為臍膀胱前筋膜、臍膀胱筋膜、膀胱腹下筋膜［9］，進(jìn)入腹股溝管包繞精索稱為精索內(nèi)筋膜或精索鞘，向側(cè)方移行為泌尿生殖筋膜或Folscher筋膜［10］，包繞腎臟后形成腎前腎后筋膜（Gerota筋膜）。開放手術(shù)中，PPF與第二內(nèi)環(huán)口和“頸肩”技術(shù)有關(guān)［11］，TEP手術(shù)中，PPF與腹膜外器官的保護(hù)和平面分層有關(guān)［5］。

        與TF認(rèn)知演變不同，越來越多的學(xué)者認(rèn)為PPF是多層次結(jié)構(gòu)。Fowler等【11】將PPF分為膜層（membranous layer）和細(xì)隙層（areolar layer），Sato等［12］將PPF分為淺層和深層，Asakage等［4］認(rèn)為兩者的分層是相對(duì)應(yīng)的。TEP中，PPF膜層(淺層)的臨床意義遠(yuǎn)比細(xì)隙層（深層）重要。膜層覆蓋在膀胱和精索成分淺面，清晰可見，與TF有明顯的界限，以此保護(hù)腹膜前臟器不會(huì)與前腹壁粘連。細(xì)隙層位于膀胱和精索成分深面，與腹膜沒有明顯的界限，在TEP中等同于腹膜結(jié)構(gòu)。在膀胱區(qū)域分離時(shí)，必須在膜層淺面進(jìn)行，否則有損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。在斜疝區(qū)域分離時(shí)，必須在膜層深面進(jìn)行，否則有損傷精索成分（生殖血管和輸精管）的風(fēng)險(xiǎn)。Lange等［13］在TEP示意圖中把膜層直接標(biāo)注為PPF，細(xì)隙層則標(biāo)注為腹膜前脂肪。Ansari等［14］認(rèn)為在TEP中，膜層和細(xì)隙層的性質(zhì)功能是完全不一樣，建議把膜層作為一個(gè)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)。

        事實(shí)上，絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的TF深層、PPF、PPF膜層、PPF淺層、臍膀胱前筋膜、膀胱前筋膜等指的是同一結(jié)構(gòu)。根據(jù)膜解剖的核心思想“筋膜間平面”［15］和“聯(lián)合筋膜平面”理論［16］，腹膜前間隙的認(rèn)知逐漸從“膜”轉(zhuǎn)向“面”，將TF和腹膜所組成的腹膜前間隙，描述為由單層TF和多層次PPF所構(gòu)成的筋膜間平面可能更為合適。PPF膜層在TEP中有重要的臨床意義，本文下文所指的PPF即代表PPF膜層。

2    間隙和平面

腹直肌筋膜、TF、多層次PPF和腹膜將腹膜前間隙分為若干間隙和平面。

2.1    間隙    1950年, Hayes等［17］提出恥骨膀胱間隙（retzius space）是由多層筋膜構(gòu)成的多個(gè)間隙組成，可分為：（1）恥骨上間隙（suprapubic space），位于腹直肌和壁筋膜之間。（2）臍膀胱筋膜前間隙（umbilical vesical prefascial space），位于壁筋膜和臍膀胱前筋膜之間。（3）臍膀胱筋膜間間隙（umbilical vesical interfascial space），位于臍膀胱前筋膜和臍膀胱筋膜之間；（4）臍膀胱筋膜后間隙（umbilical vesical retrofascial space），位于臍膀胱筋膜與腹膜之間。

        2017年，Ansari等［14］通過TEP觀察，支持Hayes等的觀點(diǎn)，認(rèn)為恥骨后間隙的確存在多個(gè)間隙，可分為：（1）傳統(tǒng)恥骨后間隙（classical retropubic space），位于腹直肌筋膜和TF之間。（2）腹膜前恥骨后外科間隙（surgical preperitoneal retropubic space），位于TF和PPF之間。（3）腹膜前恥骨后解剖間隙（anatomical preperitoneal retropubic space），位于PPF和腹膜之間。（4）腹膜前恥骨后真解剖間隙（true anatomical preperitoneal retropubic space），位于腹直肌和腹直肌筋膜之間。2019年，Ansari等［7］把間隙4稱為真性肌后間隙（true retromuscular space），把間隙1和2稱為真性腹直肌鞘后間隙（true posterior rectus canal），鏡推法不能在真性肌后間隙內(nèi)分離，否則層次過淺會(huì)引起腹壁下血管的損傷。

        壁筋膜和TF、臍膀胱前筋膜和PPF屬于同一層次。因此，兩者的分類基本一致。TEP中，鏡推法首先進(jìn)入的是間隙1，突破TF后進(jìn)入間隙2。間隙2是TEP的理想間隙，被稱為“外科間隙”［14］。當(dāng)分離斜疝疝囊時(shí)則進(jìn)入Hayes等報(bào)道的間隙4和Ansari等報(bào)道的間隙3。

2.2    平面    上述有關(guān)間隙的分類過于復(fù)雜。TEP中，將間隙簡化為平面可能更容易理解。2008年，Mirilas等［18］依據(jù)Fowler等提出的PPF理論，以PPF為界，把腹膜前間隙分為“壁平面”和“臟平面”。平面概念對(duì)于TEP的臨床操作有參考價(jià)值，值得借鑒。

2.2.1    壁平面（parietal plane）    位于TF和PPF之間，相當(dāng)于Hayes等和Ansari等報(bào)道的間隙2。該平面非常容易分離，為無血管區(qū)域，是TEP的“神圣平面”［8］。壁平面為疏松的纖維結(jié)締組織，是腹壁閉合后膜與膜擠壓形成的“融合”筋膜，充氣后呈“拔絲狀”，可予以切斷。腹壁下動(dòng)脈位于壁平面，通過其辨認(rèn)，可以將TF和PPF分離［5,18］。但需注意腹壁下動(dòng)脈在上升過程中穿過了TF和腹直肌筋膜進(jìn)入腹直肌，其層面是變化的，這也是文獻(xiàn)把腹壁下動(dòng)脈標(biāo)注于不同層次的原因。

2.2.2    臟平面（visceral plane）    位于PPF和腹膜之間，相當(dāng)于Hayes等報(bào)道的間隙3、4和Ansari等報(bào)道的間隙3。PPF在前腹壁延伸為臍膀胱前筋膜［2］，因此，臍中韌帶和臍內(nèi)側(cè)韌帶位于臟平面。膀胱和精索成分也位于臟平面，但兩者性質(zhì)不同，是TEP在不同平面分離的原因（圖1）。

3    TEP分區(qū)和手術(shù)平面

壁平面是TEP的“神圣平面”，這一概念對(duì)于鏡推法中線位的分離尤為重要。但在分離斜疝時(shí)，由于精索成分穿越腹壁的特殊性，需在臟平面進(jìn)行。外側(cè)間隙不受臟器影響，分離在同一平面即可。探討TEP的手術(shù)平面需按區(qū)域劃分［19］。

3.1    中央?yún)^(qū)域（median area）    又稱臍膀胱區(qū)域（umbilical vesical area）。從TEP視野來看，可將上方的腹壁下動(dòng)脈（臍外側(cè)皺襞）和下方的閉鎖臍動(dòng)脈（臍內(nèi)側(cè)皺襞）作為該區(qū)域的臨床標(biāo)識(shí)（圖2）。膀胱位于兩側(cè)臍動(dòng)脈之間。中央?yún)^(qū)域分離必須在壁平面進(jìn)行。層次過淺，進(jìn)入Ansari等［14］報(bào)道的間隙4或間隙1，就有可能損傷腹壁下血管及其分支（圖3）。層次過深，進(jìn)入了臟平面，就有可能損傷膀胱前脂肪或靜脈，引起滲血，甚至損傷膀胱、補(bǔ)片侵蝕等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        鏡推法在直視下操作，“黃白相間”區(qū)域的辨認(rèn)可以作為是否進(jìn)入壁平面的標(biāo)識(shí)［20］。“黃色”為淺面的腹膜前脂肪層，“白色”為深面的纖維結(jié)締層，后者呈“拔絲狀”無血管區(qū)域。從“黃色”進(jìn)入“白色”區(qū)域，意味著突破了腹直肌筋膜、TF和PPF無名筋膜，進(jìn)入了壁平面（圖4）。PPF附著于恥骨聯(lián)合，沿其淺面向Reztius間隙方向分離，可自然顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶（圖5），這是重要的解剖標(biāo)志，有助于判斷層次的深淺和視野的方位。如果在PPF深面向Reztius間隙方向分離，有可能進(jìn)入恥骨后間隙，損傷恥骨后靜脈叢、前列腺筋膜等結(jié)構(gòu)而引起大出血等并發(fā)癥［21］。

        直疝的分離可看做是TF和PPF的分離，可以完美詮釋壁平面的定義［8］。TF和PPF非常容易分離，膀胱不會(huì)與前腹壁發(fā)生粘連，正是因?yàn)橛蠵PF的保護(hù)。分離直疝時(shí)，建議采用鈍性方法，將疝囊淺面的PPF與“假疝囊”的TF反向牽拉，即可將疝囊回納（圖6）。“假疝囊”的主要成分是腱膜而不是筋膜［22］，但臨床上幾乎都以TF作為標(biāo)識(shí)。總之，直疝的分離與斜疝不同，必須辨認(rèn)TF和PPF的界線，確保兩者的完整性，非特殊情況不要橫斷疝囊，以免損傷膀胱或其周圍組織。

3.2    斜疝區(qū)域（Doom aera）    斜疝區(qū)域指內(nèi)環(huán)和髂血管區(qū)域，臨床標(biāo)識(shí)為內(nèi)環(huán)和Doom三角區(qū)（輸精管和生殖血管之間）。斜疝的分離是腹膜和精索成分的分離，只能在臟平面進(jìn)行，原因如下：（1）疝囊分離即為腹膜分離，在PPF深面進(jìn)行。（2）疝囊分離有一定的難度，腹膜和精索成份之間沒有PPF分隔。（3）PPF位于精索成份的淺面，除非將精索斷離，否則不可能進(jìn)入壁平面操作。斜疝分離遠(yuǎn)較直疝復(fù)雜，正是因?yàn)閮烧咴诓煌钠矫娌僮鳌１谄矫媸荰EP在中央?yún)^(qū)域的“神圣平面”，但在分離斜疝時(shí)，由于精索的特殊性，被迫進(jìn)入臟平面（圖7）。

分離疝囊疝囊時(shí)，應(yīng)切除精索脂肪瘤并行病理學(xué)檢查診斷【23】。但國內(nèi)病人脂肪瘤的發(fā)生率并不高，需進(jìn)行真性脂肪瘤與精索鞘內(nèi)腹膜前脂肪的鑒別。需要保護(hù)腹膜前脂肪層，否則分離層次過淺容易損傷精索血管及其分支。

3.3    外側(cè)區(qū)域（lateral aera）    又稱髂窩間隙（iliac area），屬于Bogros間隙的一部分（圖8）。臨床標(biāo)志位于腹壁下動(dòng)脈和生殖血管外側(cè)。外側(cè)區(qū)域沒有膀胱和精索成份的干擾，為腹壁正常結(jié)構(gòu)，分離在壁平面或臟平面均可。

4    TEP的平面轉(zhuǎn)換

由此可見，臍膀胱區(qū)域是在膀胱淺面的壁平面分離，斜疝區(qū)域是在精索成分深面的臟平面分離，TEP需要在不同的區(qū)域進(jìn)行平面轉(zhuǎn)換。平面轉(zhuǎn)換是精準(zhǔn)TEP的基礎(chǔ)，也是本文的核心內(nèi)容［24］。

4.1    平面轉(zhuǎn)換的理論依據(jù)    膀胱和精索成分均位于臟平面，被PPF覆蓋。但精索成分進(jìn)入腹股溝管后，將PPF帶入移行為精索內(nèi)筋膜。依據(jù)筋膜“多層次”和“圓筒狀”理論，PPF可看作是連續(xù)的結(jié)構(gòu)，在沿膀胱淺面（臍膀胱前筋膜）向精索（精索內(nèi)筋膜）的移行過程中，PPF形成分隔，需要切開PPF，以完成平面的轉(zhuǎn)換［24］。Stoppa等提出的“精索鞘”理論也是平面轉(zhuǎn)換的依據(jù)，精索鞘由PPF移行而成，呈現(xiàn)為三角形，內(nèi)界為輸精管，外界為生殖血管。在輸精管壁化時(shí)必然會(huì)引起PPF的分離并前移，手術(shù)層面由中央?yún)^(qū)域的壁平面轉(zhuǎn)換為斜疝區(qū)域的臟平面。

4.2    平面轉(zhuǎn)換的臨床意義    平面轉(zhuǎn)換過程中需要切開PPF，這一手術(shù)步驟有重要的臨床意義。部分病史較長的斜疝病人在分離疝囊內(nèi)側(cè)緣時(shí)往往會(huì)看到一個(gè)增厚的條索狀結(jié)構(gòu)，影響輸精管的壁化。有文獻(xiàn)稱之為“腹膜前環(huán)”，認(rèn)為是增厚的TF［25］。根據(jù)平面轉(zhuǎn)換理論，腹膜前環(huán)應(yīng)該是PPF由膀胱角區(qū)域向腹股溝管方向長期移行摩擦、粘連增厚的結(jié)構(gòu)（圖9）。腹膜前環(huán)應(yīng)予以切斷，使壁、臟平面相通，才能展平補(bǔ)片，否則會(huì)引起輸精管扭曲而導(dǎo)致射精痛等并發(fā)癥。腹膜前環(huán)切開后，可以清晰的顯露兩層脂肪之間的間隙，淺層為腹膜前脂肪，深層為膀胱前脂肪（圖10），過淺過深都會(huì)引起不必要的滲血。

在分離疝囊外側(cè)緣時(shí)，如采用中線位由內(nèi)向外操作時(shí)，通常沿著疝囊將PPF推向淺面，延續(xù)臟平面的層面。臟平面可較好的保護(hù)神經(jīng)，但腹膜容易破損。如采用側(cè)位法由外向內(nèi)分離時(shí)，則更容易進(jìn)入壁平面。但至斜疝區(qū)域時(shí)，需要切開PPF進(jìn)入臟平面才能分離疝囊，否則會(huì)損傷精索成份。

        平面轉(zhuǎn)換的另一個(gè)重要意義在于補(bǔ)片的展平。只有將平面貫通，補(bǔ)片不受PPF分隔的影響，才可以展平補(bǔ)片。

長期以來，膜解剖爭議一直存在，不同的角度、視野和需求會(huì)得出不同的觀點(diǎn)。本文從臨床角度出發(fā)，探討TEP的手術(shù)平面，提出平面轉(zhuǎn)換概念。目的并不是要求在TEP中去尋找相對(duì)應(yīng)的膜，而是強(qiáng)調(diào)把膜理解為間隙以及由間隙所構(gòu)成的平面。在不同的區(qū)域能夠迅速判斷并找準(zhǔn)層次，把TEP做的更好、更快、更簡單，使病人獲益。