規(guī)范化腔鏡手術(shù)：如何做好一名扶鏡手

     目前微創(chuàng)手術(shù)的方式幾乎已成為絕大多數(shù)普通外科各類手術(shù)的主流方式。微創(chuàng)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)自然不必贅述，可微創(chuàng)手術(shù)的成功離不開微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)的默契配合，并且這種配合較傳統(tǒng)的開放手術(shù)其實(shí)要求更高，而這一切的基本要求就是扶鏡手能充當(dāng)整個團(tuán)隊(duì)的眼睛，同時腹腔鏡培訓(xùn)已逐漸趨于正規(guī)，所以未來的優(yōu)秀術(shù)者一定是來源于現(xiàn)在優(yōu)秀的扶鏡手。

    “我就是個扶鏡子的”，很多扶鏡手可能開始就是這樣消極心態(tài)，這里我不想灌雞湯，我也不確定扶鏡是否就是上級醫(yī)師專門培養(yǎng)或者考察你的一種方式，不過做好一名扶鏡手本身就很重要和困難。腹腔鏡手術(shù)過程中缺乏觸覺．對視覺的要求更高，所以提供一個穩(wěn)定、清晰、顯露清楚的手術(shù)畫面，并能與術(shù)者默契配合是一名扶鏡手的必備條件，所以部分發(fā)達(dá)國家和地區(qū)對于扶鏡手需要經(jīng)過長時間嚴(yán)格的培訓(xùn)后才能正式上崗。那究竟是怎樣才算是一名好的扶鏡手呢？可能這樣的描述和標(biāo)準(zhǔn)有很多，但我想作為一名扶鏡手，保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時，又讓手術(shù)團(tuán)隊(duì)幾乎忘記自己，這可能是一種至高的境界。而這不僅僅是扶鏡手參與手術(shù)次數(shù)和時間的單純累積，更是手術(shù)操作過程譜爛熟于心，術(shù)者習(xí)慣細(xì)節(jié)了然于胸之后的自然而然。“把自己真正的當(dāng)成術(shù)者，也許是成為一個合格扶鏡手的開始”。

腹腔鏡鏡頭

認(rèn)識手中的武器，是一名合格扶鏡手最開始需要掌握的基本技能。腹腔鏡根據(jù)鏡頭常用的為0°鏡和30°鏡。30°鏡能通過轉(zhuǎn)動光纖，提供多角度廣視野的手術(shù)畫面，有利于手術(shù)術(shù)野的暴露，所以30°鏡的應(yīng)用范圍相對更廣，我們介紹也更多是介紹30°鏡的使用技巧。建議扶鏡手雙手扶鏡，后手扶住鏡身，保持穩(wěn)定，給予術(shù)者一個穩(wěn)定的畫面；前手根據(jù)操作需要，適度調(diào)整，給予術(shù)者一個合適的視角。很多扶鏡手，喜歡單手扶鏡，這樣穩(wěn)定性差，同時調(diào)整時也容易動作過大，引起畫面晃動或者調(diào)整不到位。

平面

   “鏡子歪了”，我想這是很多扶鏡手最初扶鏡時經(jīng)常聽到的話。那究竟怎樣算是“平”呢？其實(shí)除了一些特殊的情況，我們一般所謂的“平面”常借助兩個標(biāo)記物：（1）常規(guī)解剖參照物，比如利用一些相對固定的器官，如上腹部的肝臟、胃，下腹部的直腸、子宮等解剖標(biāo)志來界定平面；（圖1）（圖2）（2）腹腔內(nèi)的液體，比如積液、沖洗水甚至是積血等，也可以作為平面的標(biāo)記。（圖3）當(dāng)然，這種平面有時候也會根據(jù)手術(shù)的不同，以及術(shù)者的習(xí)慣而略有不同，所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備，與術(shù)者的溝通是必要的。

中心

“把我的操作點(diǎn)放中間”，如果術(shù)者提出了這樣的要求，一種情況是扶鏡手的注意力不夠集中，沒有和術(shù)者手術(shù)操作步驟同步；另一種情況是扶鏡手確實(shí)沒用充分利用腹腔鏡的調(diào)節(jié)功能把操作部位置于畫面中間（如下圖）。把操作點(diǎn)放在視野的中央主要是因?yàn)椋骨荤R鏡頭中央視野亮度往往較高，而且如果操作動作脫出視野，存在誤損傷的隱患，并可能沒有發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

穩(wěn)定

“別晃！”，這也是扶鏡手早期經(jīng)常聽到術(shù)者的要求。手術(shù)過程中應(yīng)保持手術(shù)畫面的穩(wěn)定性，避免頻繁的快速平移或轉(zhuǎn)動導(dǎo)致畫面抖動，只有穩(wěn)定的視野才不會使術(shù)者產(chǎn)生視覺疲勞。其實(shí)穩(wěn)定，不單單是物理角度的“不動”，穩(wěn)定更多是體現(xiàn)在以下兩個層面：（1）調(diào)整鏡頭時（以旋轉(zhuǎn)30°鏡頭為例）持鏡動作要緩慢而穩(wěn)健，鏡頭盡量避免劇烈搖晃，同時為了擴(kuò)大或者聚焦視野而進(jìn)退鏡頭時同樣忌諱速度過快，以上都是操作層面的“穩(wěn)定”，避免導(dǎo)致術(shù)者眩暈；（2）其實(shí)“穩(wěn)定”還有一個隱含要求，就是扶鏡手應(yīng)該充分理解手術(shù)，在此前提下，才能對術(shù)者下一步的操作意圖有正確的預(yù)判，可根據(jù)術(shù)者操作的進(jìn)度在潛移默化中精準(zhǔn)、平緩地調(diào)整腹腔鏡，畫面轉(zhuǎn)換自然流暢，仿佛真的做到“你是我的眼”。

起霧

“鏡子花了”，其實(shí)就是鏡頭起霧，這應(yīng)該是每一個扶鏡手都應(yīng)該遇到的苦惱。腹腔鏡的畫面如果是霧里看花，本質(zhì)原因是腹腔內(nèi)的溫度較室溫高，所以腹腔內(nèi)霧氣在鏡頭表面凝聚成小液滴，導(dǎo)致畫面模糊。處理的方法有兩種：（1）碘伏紗布擦拭，該法應(yīng)用廣泛，也相對簡單，利用碘伏清潔鏡頭后形成一層透明保護(hù)膜，降低表面張力，削弱霧氣附著于鏡頭的能力。（2）保溫杯法，利用熱的無菌鹽水（60-70℃左右）浸泡腹腔鏡，降低鏡頭與腹腔內(nèi)的溫度差，從而達(dá)到防霧的效果。第一次浸泡時間稍長，待熱量在熱水和鏡頭間無交換后，隨后的術(shù)中浸泡僅需很短的時即可，泡完熱水的鏡頭用干凈紗布擦拭后迅速置入腹腔內(nèi)，防止鏡頭冷卻。對于進(jìn)階后的扶鏡手，偶爾會有一些不規(guī)范的操作，比如鏡頭如果起霧后將鏡頭在臟器或網(wǎng)膜上擦拭，鏡頭立馬清晰，解決問題，節(jié)約手術(shù)時間，動作也十分瀟灑，也是臨床工作一些特定情況下處理鏡頭視野不清晰常用的處理方法之一。對此，筆者自然也不反對，只是需要指出的是腹腔鏡雖然利用冷光源，但是鏡頭仍然會有一定的溫度，所以和組織接觸的時間不能過長，同時這種接觸要貼合完全，尤其是力度掌握要求較高，否則不僅可能適得其反，視野更加模糊，更是可能引起醫(yī)源性損傷。總之，好方法也需謹(jǐn)慎使用。

污染

“擦擦鏡子”，擦鏡子的原因除了鏡頭起霧，另一個重要的原因就是術(shù)中鏡頭污染，而這發(fā)生的情景主要是（1）超聲刀等能量器械在狹小空間操作，或鏡頭距離手術(shù)區(qū)太近，特別是對水腫、出血的部位或脂肪組織操作時在發(fā)生液體、組織碎片飛濺時鏡頭躲避不及。常用的應(yīng)對方法是根據(jù)實(shí)際需求調(diào)整鏡頭與手術(shù)操作區(qū)域的距離，比如超聲刀等能量器械分離、鉗夾等精細(xì)操作時鏡頭應(yīng)適當(dāng)靠近操作區(qū)域，但當(dāng)已經(jīng)超聲刀等能量器械已經(jīng)閉合，激發(fā)前鏡頭應(yīng)適度后退，待切割或凝固結(jié)束后再平緩靠近操作區(qū)，如此反復(fù)，盡可能減少污染概率；（2）Trocar內(nèi)部由于腹腔內(nèi)與外界壓力差的情況，腹腔內(nèi)高氣壓可將Trocar內(nèi)液滴、組織碎片等帶出Trocar，噴射到鏡頭表面造成鏡頭污染，同時Trocar防漏氣閥門污染也容易導(dǎo)致鏡頭污染，所以在鏡子進(jìn)入時要注意觀察，若Trocar內(nèi)存有液體，可通過旋轉(zhuǎn)鏡頭繞過污染物，或者利用紗布/紗條清潔Trocar，防止污染。

溝通

     扶鏡手的內(nèi)容其實(shí)可以講很多，以上是較為基本的內(nèi)容，看似需要注意的細(xì)節(jié)有很多，甚至有的扶鏡手會感覺術(shù)者偶爾是在“苛求”扶鏡手，但其實(shí)正如開篇所言，“未來的優(yōu)秀術(shù)者一定是來源于現(xiàn)在優(yōu)秀的扶鏡手”，如果我們還沒有讓術(shù)者滿意，可能更多的時候是我們還沒有把自己真正當(dāng)成術(shù)者。希望我們都能成為優(yōu)秀扶鏡手，不久將來也一定是會優(yōu)秀的術(shù)者。